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隐 蔽 工 程 验 收 记 录
（承包单位向监理工程师申请的表格）
工程名称：编 号：
承包商承包商代表
项目部位设计单位
致（监理工程师）：
根据施工图第 号完成隐蔽工程项目，我单位已于年月 日自检完成以上内容，请验收。
项目经理（签字）：日 期：
监理意见：
监理工程师（签名）： 日 期
监理工程师意见：
监理工程师（签字）： 日 期：
本表一式三份，送监理单位审核后建设单位、监理单位、承包商各一份
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